KHÁM CHỮA BỆNH »  LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ?

Bác sĩ Phạm thị Mai : ĐIỀU TRỊ  BỆNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ?  nguyên nhân gây bệnh , triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phân loại mức độ,  biến chứng , các biện pháp điều trị 

   
CHỮA BỆNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ?
                      Bác sĩ Phạm Thị Mai
                
     Lạc nội mạc tử cung - LNMTC là tình trạng nội mạc tử cung (tế bào tuyến và mô đệm) không nằm đúng vị trí trong buồng tử cung, mà lạc vào các vị trí trong cơ thể.

     LNMTC thường găp ở các vị trí:  ống dẫn trứng, vòi trứng, buồng trứng, cổ tử cung, âm đạo. LNMTC còn có ở bàng quang, trực tràng, bề mặt khoang xương chậu, sẹo mổ sinh dục cũ.  Hãn hữu LNMTC xuất hiện ở gan, phổi, hốc xoang mũi, não, tứ chi…   
    

I  SINH  BỆNH HỌC LNMTC

       Bình thường nội mạc tử cung chỉ có ở trong buồng tử cung. Hàng tháng, theo chu kỳ, lớp nội mạc này, dưới tác động của nội tiết sinh dục sẽ được dày dần lên để đón phôi về làm tổ. Nếu không có sự thụ tinh, lớp nội mạc tử cung bong ra mỗi tháng, theo máu kinh chảy ra ngoài.

     Trong bệnh LNMTC, khối LNMTC cũng chịu tác dụng của nội tiết sinh dục, càng gần đến kỳ kinh càng chứa nhiều máu cương to lên. Cho đến ngày hành kinh các mảng nội mạc bong ra cùng với máu kinh  không có lối thoát, ứ lại gây đau đớn.

     Khối LNMTC nhỏ bạch cầu đến thực bào, dọn sạch. Khối LNMTC lớn, bạch cầu không thể dọn hết được,  tụ lại thành các khối niêm mạc tử cung và nang máu màu nâu đen như sochola, ca phe. LNMTC tạo ra các khối lớn lên sau mỗi đợt hành kinh gây chèn ép, nghẹt  các mô , cơ quan xung quanh, sẹo và gây dính, vô sinh…
    

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

     Nguyên nhân LNMTC chưa được xác định chính xác. Nhưng các yếu tố tăng tỷ lệ mắc bệnh LNMTC là :

+ Di truyền, chủng tộc :  phụ nữ da trắng hay mắc bệnh hơn da vàng và da đen.

+  Những cá thể  có :  bệnh tuyến giáp; Chỉ số BMI thấp (gầy, cao); Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh ; Chưa sinh đẻ, hiếm muộn, ít sinh con có nguy cơ cao hơn phụ nữ con đúng độ tuổi,  sinh nhiều.

      Cơ chế bệnh sinh ( giả thuyết ) : các tế bào NMTC theo máu kinh chảy ngược lên  ống dẫn trứng và khoang chậu. Các tế bào nguyên thủy của các mô bị biệt hóa thành tế bào NMTC. Các tế bào NMTC có thể bị cấy ghép trong quá trình phẫu thuật như  mổ lấy thai, mổ phần phụ, cắt khâu tầng sinh môn...Các tế bào NMTC theo dòng máu và dòng bạch huyết đi đến.


  IIIa. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1. Đau bụng :

+ Đau theo chu kỳ kinh : bắt đầu xuất hiện khi rụng trứng và đau tăng dần lên đến ngày có kinh. Trong kỳ kinh, đau dữ dội, nhiều chị em không thể làm việc được mặc dù đã dùng thuốc giảm đau.

+ Mức độ đau: mức độ đau tuỳ thuộc mức độ xâm nhiễm, dính của tổn thương vào cùng đồ, vách âm đạo, trực tràng…..Hãn hữu khối LNMTC rất lớn mà Bn không có biểu hiện đau .

+ Vị trí đau: 80% Bn LNMTC bị bị đau vùng chậu mãn tính. ( dễ chẩn đoán nhầm với viêm nhiễm vùng chậu ) .Theo dẫn truyến thần kinh nên Bn thường có đau  nặng thắt lưng, đau hậu môn

+ Yếu tố xuất hiện đau: đau khi đại tiện có thể  LNMTC ở vách trực tràng âm đạo hoặc ở cùng đồ Douglas. Đau quan hệ tình dục có thể do tình trạng dính và biến đổi vị trí tử cung , phần phụ… Đau khi đi tiểu ( 25%) có thể LNMTC xâm nhập vào niệu đạo hay bàng quang.

+ Đau hết hoặc giảm nhiều trong lúc mang thai. Sau sinh con một vài năm, bệnh tái phát.

2. Kinh nguyệt :
thường không đều,ra nhiều và có cục máu đông.

3.Tiêu hoá : có thể có buồn nôn,  đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy hoặc táo bón ( dễ chẩn đoán nhầm với hội chứng đại tràng kích thích, viêm đại tràng mãn. Đi cầu ra máu trong thời kỳ kinh nguyêt.

4.Tiết niệu : khó chịu khi tiểu, có máu trong nước tiểu lúc hành kinh, nếu LNMTC  trong bàng quang.

5. Giảm hay mất khả năng sinh sản : khó có thai, thai ngoài tử cung, vô sinh

6.Toàn trạng : mệt mỏi, suy giảm sức khoẻ.-

7.Triệu chứng khác: khi LNMTC ở các mô như  gan, cơ hoành, phổi, cột sống, não, tứ chi, hốc xoang mũi…sẽ gây ra các biểu hiện triệu chứng khác nhau. Và dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác

 
IIIb. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

   Phát hiện bằng thăm khám khi có tổn thương xâm lấn các vị trí :

1.Khám mỏ vịt : quan sát được tại cổ tử cung hay thành sau âm dạo :có khối LNMTC màu xanh tím, to lên hơn và đau hơn khi thành kinh. Có thể chảy máu khi chạm mỏ vịt vào.

2. Khám hai tay  có thể thấy các tình trạng : tử cung hay cổ tử cung  bị lệch, di động kém, đau. Hai phần phụ có thể sờ thấy  nang LNMTC, di động kém. Cùng đồ trống, hoặc nề, có khối u. Vách trực tràng- âm đạo nề, ấn đau . Dây chằng TC cùng: căng, có khối LNMTC ( dấu hiệu gợn hạt), ấn đau.

3.Quan sát tấng sinh môn và hạ vị : quan sát có vết khâu ở tầng sinh môn hay sẹo bụng dưới không , hỏi mổ sinh hay mổ  LNMTC.  

     Những tổn thương mức độ nhỏ không thể đánh giá được trên lâm sàng, mà phải dung đên các chẩn đoán hình ảnh bặng máy siêu âm 4D  Doppler, nội soi, cộng hưởng từ.


 
VI. CẬN LÂM SÀNG

  1. Siêu âm

     SA ngả bụng: đánh giá tổng quan vùng chậu, khối LNMTC  nằm cao ở vùng hố chậu hoặc sau phúc mạc. SA ngả âm đạo/ trực tràng với đầu dò :  xác định khối LNMTC  nhỏ  vùng chậu hay buồng trứng. SA  Doppler :  hình ảnh phân bố mạch máu ít, không có dấu hiệu nghi ngờ ác tính

     Hình ảnh: với tổn thương mới thì  khối echo kém, thành trơn láng, chứa dịch dạng vân mây. Với tổn thương lâu thành nang  dày, echo đặc, thành nang  có góc cạnh do phúc mạc  bị dính, co kéo.

 2. Nội soi : nội soi có mục đích chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết và phẫu thuật qua nội soi.

 + Nội soi ổ bụng và phẫu thuật qua nội soi : 

Chẩn đoán LNMTC ở buồng trứng, điển hình với nang màu nâu thành nhẵn, bên trong chứa đầy dịch màu Chocolate . Nội soi có độ nhạy 97 % và độ đặc hiệu 95 % cho nên hiếm khi phải sinh thiết để chẩn đoán)

Phẫu thuật bóc tách nang LNMTC tại buồng trứng cần được cân nhắc kỹ vì hay tái phát và  có biến chứng suy buồng trứng.

 + Nội soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang:   LNMTC sâu thâm nhiễm vào ruột , vách trực tràng âm đạo

 + Nội soi bàng quang : chỉ định nếu nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳ kinh.

3. Xét nghiệm nước tiểu: để gợi ý một số bệnh lý liên quan đến hệ niệu (sỏi niệu, nhiễm trùng tiểu…).

4.  Định lượng CA-125 :  tăng trong LNMTC. nhưng  không phải là chất chỉ điểm nhạy và chuyên biệt của LNMTC vì CA 125 tăng cao trong một só bệnh lý phụ khoa khác như ung thư buồng trứng loại biểu mô.

5. Cộng hưởng từ

    Được dùng khi khó chẩn đoán bằng SA và nội soi ở các thể nằm sâu, hoặc dùng để chẩn đoán phân biệt với u ác, hoặc cần đánh giá tổng quan cũng như chi tiết trước khi phẫu thuật :
-  Phát hiện LNMTC thể sâu, thể adenomyosis, đánh giá được  vị trí và mức độ tổn thương.
-  Độ đặc hiệu và độ nhạy cao, để đánh giá tổng quan vùng chậu, mức độ xâm lấn, cơ quan bị xâm lấn (ruột, bàng quang) và giúp chản đoán phân biệt với các u khác.


 V. PHÂN LOẠI BỆNH

Theo chẩn đoán hình ảnh

1.Thể hoạt động : khối LNMTC màu đỏ tươi hoặc đang chảy máu. 
2.Thể sẹo : khối LNMTC có màu đỏ bầm hay màu ca phe.
3.Thể nông :  khối LNMTC trên bề mặt  phúc mạc chậu, bề mặt  ống tiêu hóa, buồng trứng…(phát hiện bằng nội soi ổ bụng )  
4.Thể sâu : khối LNMTC dưới phúc mạc, màu đỏ tươi hoặc đang chảy máu ( phát hiện bằng  siêu âm, MRI )

Theo hội sinh sản Mỹ 1997

Căn cứ vào độ lớn khối LNMTC, vị trí tồn tại, độ nông sâu, mức độ dính ít hay nhiều để phân loại.

1.  Giai đoạn 1 rất nhẹ : 1-5 điểm
2.  Giai đoạn 2 :nhẹ    : 6-15 điểm
3.  Giai đoạn 3 trung bình : 16 – 40 điểm
4.  Giai đoạn 4 nặng : trên 40 điểm 


VI. BIẾN CHỨNG HIẾM MUỘN, VÔ SINH 

1. Tại ống dẫn trứng : LNMTC tạo cục tắclàm nghẹt đường ống dẫn trứng ngăn cản tinh trùng tìm đến trứng. Sự tiết dịch và máu bất thường tại đây cũng gây dính tắc ống dẫn trứng .

2. Tại buồng trứng : Khối LNMTC và các nang chứa máu, dịch sẽ choán chỗ, đè ép làm buồng trứng bị teo, suy buồng trứng. Hoặc tạo mảng ngăn cản trứng rụng vào loa vòi.

3Tại loa vòi : ngăn cản trứng rụng vào loa vòi dẫn trứng.

4. Máu và dịch trào ngược vào vùng chậu gây phản ứng miễn dịch ảnh hưởng xấu đến chính các tế bào nội mạc tử cung, dẫn đến một số vấn đề trong lúc thụ thai và quá trình phát triển sớm của phôi. Các phản ứng  miễn dịch cũng bất lợi cho tinh trùng.

VII a.

  VIIa- ĐIỀU TRỊ ĐÔNG Y : bạn nhấp chuột vào tiêu đề bài sau để xem phần điều trị Đông y

  ĐÔNG Y CHỮA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BS Phạm Thị Mai : ... đã gặp nhiều phụ nữ bị căn bệnh lạc nội mạc tử cung hành hạ kéo dài 

VIIb- ĐIỀU TRỊ THUỐC TÂY

   Dùng các nội tiết ức chế hoạt động chế tiết estrogen của buồng trứng cần hết sức thân trọng . Các thuốc nội tiết sau đây có tác dụng giảm đau, ngưng phát triển khối lạc nội mạc , nhưng nhiều tác dụng xấu đối với buồng trứng và toàn thân .

1. Viên thuốc ngừa thai

      Liệu pháp này không có hiệu quả giảm đau đối với các trường hợp  LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen và progestin .

     Hậu quả: có thể gây suy buồng trứng , đa nang buồng trứng.

 2. Progestin : có ba đường sử dụng: uống, tiêm và dụng cụ đặt tử cung.

   + Gây mất cân bằng với nội tiết estrogen nên bất lợi cho phụ nữ đang mong con

Một số progestin có tác dụng 
- Ảnh hưởng xấu với  HDL- cholesterol .

-      Có thể gây chảy máu bất thường, giảm mật độ xương nếu dùng kéo dài.

 3. Androgen dạng uống :

-       Gây vô kinh

-       Nam hóa, tăng lipid máu và nguy cơ ung thư buồng trứng.

 4. Aromatase inhibitor  :

-      Dùng lâu có thể mất xương.

-      Rối loạn kinh nguyệt

-      Đa nang buồng trứng    

 5 Liệu pháp đồng vận GnRH:  Đường dùng : xịt mũi, tiêm.

      Suy buồng trứng sớm : nóng bừng, khô âm đạo, giảm ham muốn tình dục, giảm mật độ xương. 

VIIc- PHẪU THUẬT

1 Chỉ định

 - Cấp cứu ngoại phụ khoa: vỡ nang buống trứng, xoắn phần phụ,
 - LNMTC > 6cm, tồn tại qua 3 chu kỳ,  CA 125 cao.
 - LNMTC xâm nhiễm sâu vào ruột, bàng quang,…
 - LNMTC  nặng, không thể dung điều trị nội khoa hay không  đáp với điều trị nội khoa.
 - Cần xử lý ngay LNMTC khi tình cờ phát hiện khi đang mổ với một chẩn đoán khác hoặc bệnh kèm.

 2. Tai biến

 -  Suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng , hiếm muộn, LNMTC tái phát.

 3 Chọn  phương pháp mổ và e-kip mổ

 - Mổ nội soi:  có nhiều ưu thế hơn so với mổ hở và  không liên quan với độ nặng của bệnh.
 -  LNMTC thâm nhiễm sâu vào ruột cần phối hợp ngoại tiêu hoá – hậu môn trực tràng, vào bang quang cuộc phẫu thuật cần có Bs chuyên ngoại tiết niệu.
 - LNMTC gây dày dính sâu nhiều cơ quan cần có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và phối hợp Bs nội soi tổng quát  giỏi , cùng với Bs  ngoại tổng quát có tay nghề lâu năm.

 4. Quyết định mức độ can thiệp :

 Các Bn trẻ, độ tuổi sinh đẻ, muốn có con:  cố gắng khi bóc tách khối tổn thương cơ quan sinh dục  
 + Cắt buồng trứng hoặc cắt tử cung, hoặc cả hai đối với các Bn : không muốn sinh con, đau không đáp ứng điều trị nội, đã mổ nay tái phát nặng, đã từng bị cắt tử cung vì lý do khác.

 5. Phẫu thuật bổ sung : cắt thần kinh tử cung cùng, cắt thần kinh trước xương cùng Treo tử cung cho các Bn đau khi giao hợp do tử cung bị dính và gập sau

 6. Mổ LNMTC ở buồng trứng

 - Mức độ can thiệp : tuỳ nguyện vọng của Bn
 - Chọc hút nang qua siêu âm đơn giản nhưng tỉ lệ tái phát cao.
 - Nôi soi,  đốt ( điện, laser), dẫn lưu, hoặc kết hợp với dùng GnRH.
 - Biến chứng : có nguy cơ suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng.
 - Kinh nghiệm : điều trị nội tiết trước mổ giúp cho cuộc mổ dễ dàng, ít tạo dính sau mổ do không có nang hoàng thể tại thời điểm mổ, mạch máu bớt tăng sinh, giảm hiện tượng viêm và kích thước nang. Việc sử dụng nội tiết sau phẫu thuật giảm tỉ lệ tái phát và cải thiện triệu chứng đau tốt hơn.

 Phần I và II trên có tham khảo và sử dụng một số tư liệu của: 
*http://bvdkquangnam.vn/ao-to-nckh/tp-san-y-hc/758-cp-nht-chn-oan-va-iu-tr-lc-ni-mc-t-cung.html
* https://www.huggies.com.vn/thu-thai/giai-doan-chuan-bi/lac-noi-mac-tu-cung-va-thu-thai/

                                                                                       BS Phạm Thị Mai


TƯ VẤN : BS MAI 09982 494 474 , maibacsi@gmail.com

 




CÁC BÀI KHÁC
Để lại tin nhắn để được tư vấn